蔡江南博士
经过一个世纪来的失败反复，奥巴马医改终于迈开了实现全民医保的关键步伐。为什么美国医改如此步履艰难？美国医改的经历对中国医改有什么启示？中国医改已有25年历史，一直在市场与政府之间反复摇摆，而看病贵、看病难的问题还没有得到明显改善。中国的医改难在何处？中国医改的长期目标究竟是什么？
美国医疗卫生体制面临的主要问题: 美国医疗费用占国民收入比重不断升高，从1960年的5.2%至1009年的17.6%（Source: U.S. Centers for Medicare and Medicaid）。美国人均医疗费用从1960年至2009年，增长54倍，年均增长 9%。无医保人口4千6百万，占人口15.4%（2008年）。调查人口中，过去一年存在难以支付或无法支付医疗费用问题的比重达到20%（2009年）。
美国第44届美国总统奥巴马，第一位非洲裔美国总统在2009年1月20日就职后，推行医改，道路曲折起伏。
奥巴马医改的第一阶段出师不利， 推进缓慢。2009年2月, 在奥巴马就职不到两周时，他选择的医改领军人物 Tom Daschle ，便由于道德问题而下马。2009年3月5日, 奥巴马邀请国会成员、医生护士、有关团体来白宫举行医改会议。 从3月到8月，白宫举行了一系列主要相关利益者的会议。 然后又在全国5个州举行了会议。2009年5月5日，参议院财经委员会举行了医改听证会，在邀请的利益相关者中，没有包括主张单一保险计划的人士。2009年5月，众议院起草了法案“能够支付的医疗选择法案”（“The Affordable Health Choices Act”）。两个主要的争论问题是：公共医保选择（public insurance option ）和比较效益研究（comparative effectiveness research）。
奥巴马医改的第二阶段频受打击， 几近夭折。2009年夏天，“茶党”反对医改。奥巴马举行了一系列市政厅群众会议。2009年8月，面对国会共和党和老百姓的激励反对，奥巴马政府放弃公共医保选择，转向支持建立医保合作社（health insurance cooperative）。2009年9月9日，奥巴马向国会发表医改演说，挽救夏天失去的医改形势。2009年11月7日，众议院通过了本身的医改法案版本（The Affordable Health Care for America Act），包含公共医保和建立全国统一的医保交易中心。 2009年12月24日，参议院以60比39票的党派划线，通过了自己的医改法案（Patient Protection and Affordable Care Act ），其中不包含公共医保，并提出每个州建立自己的医保交易中心。
2009年夏天，前阿拉斯加州长，2008年共和党副总统竞选人佩琳:的“死亡审判团” 成为争论的焦点，几乎使医改夭折。老人医保计划1/4费用发生在病人死前一年中，而其中的40%又发生在临终前一个月. 2009年春季, 民主党在医改法案中提出，允许老人医保支付医生向临终病人提供咨询的费用。
奥巴马医改的第三阶段绝地反击， 胜利突围。2010年1月27日，奥巴马总统在国情咨文演说中声明，他不会放弃进行医改的承诺。2010年2月8日, 当加州的Anthem兰十字医保计划宣布将80万人的医保费用提高39%时，卫生部长Sebelius要求医保计划说明这么大幅度涨价的理由。这向奥巴马提供了一个主张推进医改的新的理由。
2010年2月25日, 奥巴马举行了国会两党领袖参加的医改高峰会，听取意见。总统提出了方案，吸收了共和党过去一年中提出的许多想法，并让共和党提出方案。峰会成功地将注意力从麻州的失败，转回到医改上来。
2010年3月21日，219票（最低需要216票）比212票，众议院通过参议院医改方案 (253民主党众议员，178 共和党众议员) 。 众议院议长Nancy Pelosi说：“如果大门关上，我们将越墙而过。如果墙太高，我们将撑杆越过” (2010年1月)。“如果你想知道我们如何过去的话, 我们是从大门进入的” (March 2010)。众议院也通过了一个补充法案(Health Care and Education Reconciliation Act of 2010) ，送往参议院。
医改法案通过后的即刻反应
死亡威胁: 众议院投票后，推特网上出现刺杀奥巴马总统的威胁, 至少10名立法人员报告受到威胁。对医改方案的愤怒导致了，几个月中对国会成员的严重威胁几乎增长了三倍。州的挑战: 在医改法案签署后不到一小时内，便有13个州计划在地区法院提出诉讼。主要的理由在于，医改立法侵犯了州的自主权。公众舆论: CNN 在3月25-28日的抽样调查显示,与医改法案通过前一周相比，奥巴马总统的支持率增加了5个点，上升至51%。 CNN报告说，对奥巴马医疗政策的支持比例，从3月19-21日的40%，上升至45%。
奥巴马医改的主要目标
2010-2019：总费用9400美元$940，2700万人参保。对于没有医疗保险的人：扩大医保覆盖面，逐步实现全民医保。对于已经享受医保的人：改善医保的安全性和医保质量。控制医疗费用的快速增长。公私合作，责任分担。
奥巴马医改计划的原则：
政府：扩大公共医保，建立州级医保交易中心，向低收入人群和小企业提供资助
雇主：对50人以上雇员的雇主，不强制他们提供医保，但是如果雇员享受政府医保资助的话，雇主需要交罚金。
医保公司：医保市场改革。
医疗服务方：增加缴税；收费下降。
个人：除低收入者外，强制购买医保，或缴税收罚金
政府资助: 收入低于联邦贫困线4倍以下，按照比例得到资助。
中国医改的背景
中国的人均卫生费用 (元)在1978–2009年31年间增长了107倍；年平均增长16%。“新医改”短期目标：是否能够缓解看病贵看病难？
到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点得到突破，明显提高基本医疗服务的可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。看病贵根本原因：个人现金支出比重过高。卫生总费用中个人直接付费的比重达55.9%（2003） ,根据 World Health Report 2006, WHO统计。
新医改是否能够缓解看病难？
国际比较：每 10,000 人口的医生数目美国仅次于俄国位居第二为26.6， 而中国为10.6。“新医改”长期方向：选择什么医疗卫生体制？
中国公立医院的特点与困境
1， 医院经营管理：价格结构扭曲，导致激励机制扭曲。一方面医院无法根据医疗服务的规律和长期发展的需要、根据病人的需要，来对人、财、物进行统一的管理和调节，缺乏经营管理自主权。但另一方面，政府和社会在许多方面又缺乏对医院有效的监督和约束。
2， 病人医疗费用：医院既具有强烈的创收动力，又具备强大的收入手段。因此，无论政府采取什么措施，医院总能够从病人那里获得补偿，这在一定程度上与“看病贵”有关。
3， 医疗资源配置：政府垄断造成医疗资源严重缺乏。同时医疗资源在医院之间、地区之间、城乡之间的配置严重向大城市的三甲医院倾斜，优秀医疗人员缺乏流动和兼职，造成病人流向的严重倾斜和资源使用浪费。这与“看病难”有关。
4， 医疗服务质量：医院缺乏竞争压力，缺乏改善服务质量的动力和压力。
新医改方案：公立医院体制改革
1， 管办分离: 积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式；明确所有者和管理者的责权，建立和完善医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位。
2， 所有制-改制: 稳步推进公立医院改制的试点，积极引导社会资金以多种方式参与部分公立医院改制重组。
3， 所有制-多元化办医: 鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。积极促进非公医疗卫生机构发展，从而适度降低公立医疗机构比重，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
总结：中美医改的比较分析
医改为何如此步履艰难
1. 利益冲突：美国：利益集团的阻力：医生、医保、制药、党派；在中国：公立三甲医院、政府卫生部门
2. 社会影响（广度和深度）
美国：18%GDP、就业、大多数人已经有医保、对现有医疗状况还能够接受
中国：人民对医疗现状的满意度低、社会稳定度低
3. 医疗卫生的特点和负杂性
医改不能影响医 疗体系的正常运转
需要很强的整体系统配套性
需要很高的技术配套：信息、法律、管理
中美医改的异同：
美国：通过方案困难，执行方案容易；而中国：通过方案容易，执行方案困难
原因：美国医改方案是立法，中国医改方案是文件；美国医改方案非常具体：主要概念有定义，落实 到人财物；中国医改方案非常原则
中美医改条件的利弊
中国的有利条件：
医疗费用占国民经济的比例较低，对整个国民经济的影响相对较小，改革的经济阻力相对较小。
政府掌握很大的资源和影响力，有利于推进医疗保险筹资的改革。
意识形态的弹性大，阻力相对较小。
医疗卫生还是一个正在发展起步的行业，可以吸取他人的经验教训，吸收新东西。
中国的不利条件：
中国医改涉及领域更广、任务更艰巨:需要在医疗费用筹资和医疗服务供给两个领域推进，同时解决看病贵和看病难的问题。
政府是医疗服务的主要提供者，因此供给方的改革需要从政府的既得利益开刀，改革的阻力相对较大。
地区、城乡差别巨大，改革的差别性和难度大。
缺乏基本条件：数据建设、制度建设、人才队伍、管理经验。
如何才能推进中国医改
从哪里寻找改革的动力
政府：不存在财政压力和党派斗争
利益集团：中小医院、民营医疗缺乏组织
老百姓：影响有限
如何制定改革的方案
需要落实到资金、组织和人员
需要具体化：能够操作、考核和监督
需要权威：法律、行政条例
如何赢得人民的理解和支持
讲究沟通交流的技巧：语言的选择、理性与感性的结合
合理调节期望值，避免不现实的许诺.
本文作者蔡江南博士在美国从事了二十年卫生经济和政策的研究，参与了美国第一个全民医保改革（麻省）方案的研究起草和中国新医改方案的起草工作。任美国麻省卫生福利部高级研究员，美国塔夫茨大学医学院卫生经济学兼职教授
中欧国际工商学院经济学客座教授，上海财大公共经济与管理学院特聘教授。
