谢国建 湖北十堰太和医院消化科医师，麻州总院访问学者
胃癌仍是目前世界范围内癌症死亡第二位的原因。亚裔人群是世界上胃腺癌发病最高的群体。尽管旅美华裔因为生活环境的改变，其胃癌发病率明显低于中国本土居民，但仍然明显高于美国其它非亚裔人群。许多研究发现，华裔胃腺癌患者的发生发展及相关病因、病理生物行为及对治疗的反应明显不同于非亚裔患者。
胃癌的发病率及病死率：
在过去五十年中，美国各种族人群中非贲门胃癌发病率均呈下降趋势。但华裔胃癌的发病率仍远远高于白人。Miller 等进行了一项包含美国十四个州和地区亚太种族癌症发病率及死亡率的调查。调查覆盖了约54％美国亚太人口，包括从1998－2002有记录的亚太种族癌症病人，并以同期的白人癌症病人为对照。研究发现， 除夏威夷女性以外，亚太移民人群无论男性及女性的癌症发生率均低于同期白人癌症发生率。而夏威夷女性总的癌症发生率高于同期白人女性。但在来自不同国家的亚太裔人群中，胃癌发病均居癌症发病的前五位，明显高于同期白人中胃癌发病率。对亚太裔人口中不同国家移民和不同肿瘤进行分层分析发现，华裔人口中胃癌发病率低于其它亚洲国家移民。但华裔人群中，无论男性或是女性，胃癌发生率仍明显高于同期白人，居肿瘤发病的前五位。尽管也有研究发现，在第一代华人移民的后代中，其肿瘤发病谱与美国本土白人相似，但在以总体亚裔人群为基数的研究中，胃癌和肝癌的发病仍为这一种群中癌症发病的前五位，与白人有明显差异。
亚州其它胃癌高发国家如日本，韩国及越南的许多流行病学研究显示，在这些国家旅美的后裔中，一些西方国家高发的肿瘤如前列腺癌、乳腺癌及结肠癌的发病率有所上升，但胃癌和肝癌仍然是这一群体肿瘤发生率的前五位，大大超出白人中的胃癌发病。
在Miller 的研究中还发现，在所有亚太裔癌症患者中，胃癌列男性死亡原因的第四位，为女性死亡原因的第五位。在另一个对老年癌症患者死亡原因的研究中，作者发现，在全部癌症的死亡率中，亚裔患者的总死亡率低于白人。但若以胃癌、肝癌及宫颈癌三个部位的癌症计算死亡率，这一组别的死亡率则明显高于白人。一项在菲律宾移民、菲律本土居民及美国白人之间进行的对比研究发现，菲裔移民与美国白人之间总的癌症死亡率相似，但菲裔移民的胃癌死亡率显著高于白人（30.7％ vs 23.2%）。 结果认为这一现象主要反映了遗传生物学表现的不同，而不是医疗服务的差别。
临床病理特征
许多临床病理观察发现，亚裔胃癌患者在病灶部位，病灶范围及发病相关因素方面与白人的胃癌有明显不同。James 等观察了1242例胃癌病人，发现性别及种族与胃癌病灶部位有明显关系，57％白人男性胃癌患者病灶部位在近端胃（贲门及胃底），而83％亚裔男性胃癌病变位于远端胃（胃窦），近端胃癌仅占17％。与胃体及胃窦胃癌相比，近端胃癌的预后较差。在所有女性患者中近端胃癌比例低于男性。白人女性与亚裔女性胃癌病变部位的分布相近。
有作者对胃食管连部癌症（胃食管连接部20cm 以内的癌症）的病变特点研究发现，华人患者胃食管连接部癌症的病变多位于胃近端，病灶范围较大，发病年龄轻，病理分级较高，与伴幽门螺杆菌感染的慢性胃炎相关。而白人患者的病变多位于食管远端，多与伴发的Barrett 食管及肠上皮化生和不典型增生。在美国及瑞典进行的两项对照研究认为，胃贲门癌的发生与肥胖及吸烟有关。在日本及亚洲一些国家的研究表明，这些国家的胃癌发生与慢性幽门螺杆菌感染导致的慢性胃窦胃炎相关，且多为肠型胃癌，病变主要以胃窦多见，且其预后亦较弥漫型胃癌好。
胃近端癌常以吞咽困难为主要临床表现，而胃窦癌多表现为腹痛及恶心呕吐。体重减轻等症状在两组病变中发生机率相近。
胃癌的早期筛查的障碍
由于近五十年来，美国本土居民胃癌发病持续下降，对于胃癌的早期筛查亦不列为肿瘤的常规项目，加之语言，文化，经济收入低下等诸多原因， 给胃癌发病率较高的亚裔人群的胃癌早期筛查及诊断造成了一定困难。
除此之外，华人在各项肿瘤筛查中显示了较低的顺应性，如在乳腺癌的钼靶筛查，宫颈癌的宫颈刮片筛查，大肠癌的肠镜筛查中，华人的合作顺应性都较低。除了语言文化及经济因素外，对于疾病预防认识不足也是造成检查率较低的原因。有统计资料表明，华人到社区保健医生就诊的间隔时间最长，平均值有研究报道超过24个月。
胃镜检查是筛查胃癌的重要手段。在纽约进行了一项胃镜检查接受程度的研究，研究机构提供免费胃镜，安排专门语言翻译，排除了经济，语言，医疗保险等就医的主要障碍，但华人对于胃镜随访的接受程度仍然较低。调查发现病人不接受胃镜筛查主要原因一是因为没有症状，二是对胃镜诊断早期病变的认识不足。
预后：
亚裔胃癌患者与西方胃癌患者之间5年生存率的差异引起人们极大的兴趣和关注。来自亚洲国家如日本和中国的报道中，胃癌的5年生存率明显高于美国及欧洲（40％－60％ vs 15％－20％）。因而在美国对不同民族之间胃癌生存率的差异的研究成为胃癌研究的热点之一。
Kim 等分析了1988－2006 年间在洛杉机县进行胃腺癌手术的13,084病人，其中白人占39％，亚裔病人为22％，西班牙裔28％，11％黑人。亚裔患者的总生存期长于白人、西班牙人及黑人，中位生存期分别为16.3% vs 8.4, 8.7 及 7.9 个月， p<0.0001；同时，无论是近端胃癌及远端胃癌，亚裔患者的生存期均高于其它各组。一项在中美两地进行的对照研究显示，III 期胃食管连接部癌中国病人的生存期高于同期的美国患者。
有一项以美国国家癌症资料库中的81095例胃腺癌病人为样本，观察影响胃癌预后的可能因素，包括年龄，种族，性别，就诊医院，治疗方法，病变部位，病理分期，肿瘤分化程度等。病人分为白人组，非洲裔组，西班牙籍及亚太裔组。其中亚太裔病人4736例，占5.8%。 研究发现，各种群中5 年相对生存率有明显差别。I期及II期病人的5 年相对生存率以亚太组最高，分别为77.2% 及48％，明显高于白人的58.7% 及32.8% ，黑人组的55.9% 及37.9%，西班牙组的60.8% 及393.3%。 P<0.01。且无论癌肿的部位、病期，亚太裔的生存期均高其它各组群。分析亚太裔患者的临床病理特征发现，该组病人就诊时病期相对较早，病灶为局限，治疗性手术比例高于其它种群，且胃近端癌的发生率最低。在多变量分析预后因素时，亚裔种族为独立的提示良好预后的因素。其它因素如女性，年轻，病期早，低恶性度，远端胃癌，多学科综合治疗及在教学医院就医均为良好预后的指示因素。
东西方胃癌预后的差异的原因可能包括种族生物遗传的差异，胃癌病变部位不同，从而导致了肿瘤生物特征的潜在性差异。尤其是胃贲门癌在西方胃癌病人中所占比例较高，而亚洲人则以胃窦癌为主，有可能是导致预后差异的重要因素。但有日本学者认为，东西方胃癌生存率的差异有可能是由于胃癌根治术不同的差别所致，东方国家施行的扩大的淋巴清扫胃癌根治术，可能有益于延长病人的生存期。但随机对照临床研究未能证明这种术式有助于改善非亚洲人口胃癌生存时间。因而有研究认为，对胃癌病进行多学科的综合处理，是东西方之间胃癌生存时间差别的基本重要因素之一；仅仅外科手术本身不足以改善病人的长期生存时间，甚至于对很局限的胃癌其作用也非常有限。在同一民族中的一些大样本随机对照研究也证明，能成功完成多学科综合治疗的胃癌病人生存期较长。但这些研究不足以解释存在于种族之间胃癌预后的差别。Kim 的研究对象均在同一医院就诊治疗，排除了手术方式的不同，及综合治疗措施的差异，主要突出了由于种族的差异对胃癌生存期的影响，表明病人生物遗传差异及胃癌病变部位的不同是导致种群间胃癌预后不同的基本因素。
对策：
由于幽门螺杆菌染相关的慢性胃窦病变可能与亚洲人群中胃癌的发病有密切关联，加强对此病的诊断治疗及随访知识的普及宣传有助于促进胃癌的预防、筛查及早期诊断。另外增加病人对胃镜检查作用的认识，提高病人对胃镜检查的接受程度也十分必要。另外作为华人医生在该疾病的早诊及预防中亦是关键。同时呼吁政府对这一人群疾病谱特殊性预以关注，亦是提高早诊及筛查率的极重要环节。
参考文献：Huang Q, Fan X, Agoston AT, Feng A, Yu H, Lauwers G, Zhang L, Odze RD. Comparison of gastro-oesophageal junction carcinomas in Chinese versus American patients. Histopathology. 2011 Aug; 59 (2) :188-97. PubMed PMID:21884197.
Kim J, Sun CL, Mailey B, Prendergast C, Artinyan A, Bhatia S, Pigazzi A, Ellenhorn JD. Race and ethnicity correlate with survival in patients with gastric adenocarcinoma. Ann Oncol. 2010 Jan; 21 (1) :152-60. PubMed PMID:19622590.
